Kulak, işitme ve denge | Prof. Dr. Alper Tunga Derin

Genel eğitim içeriği; muayene ve tanı yerine geçmez.

Kulak, işitme ve denge hastalıkları nedir?

Kulak üç bölümden oluşur. Dış kulak, kulak kepçesi ile dış kulak yolunu kapsar. Orta kulakta kulak zarı, sesi ileten üç küçük kemikçik ve orta kulağı burun arkasına bağlayan östaki borusu bulunur. İç kulakta ise işitmeyi sağlayan salyangoz (koklea) ile dengeden sorumlu yarım daire kanalları ve vestibüler organlar yer alır. Bu yapılardan gelen bilgi işitme ve denge siniriyle beyne taşınır.

İşitme kaybı iki ana gruba ayrılır. İletim tipi kayıpta ses dış veya orta kulakta engellenir; kulak kiri tıkacı, orta kulakta sıvı, kulak zarı delinmesi veya kemikçik sertleşmesi (otoskleroz) örnektir. Sensörinöral (sinirsel) kayıpta sorun iç kulakta ya da işitme sinirindedir; yaşa bağlı işitme kaybı, gürültü hasarı ve ani işitme kaybı bu gruptadır. İki tipin birlikte görüldüğü karma kayıp da olabilir.

Dış kulak yolu iltihabı (otitis eksterna) ve kulak kiri tıkacı.
Akut orta kulak iltihabı, orta kulakta sıvı birikimi ve kronik orta kulak iltihabı (kronik otitis media).
Kolesteatom: kulak zarının arkasında biriken ve çevre kemiği aşındırabilen deri dokusu.
Ani sensörinöral işitme kaybı, yaşa ve gürültüye bağlı işitme kaybı.
Kulak çınlaması (tinnitus).
Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), Ménière hastalığı ve vestibüler nörit gibi denge bozuklukları.

Belirtiler

Tek veya iki kulakta yavaş ya da aniden gelişen işitme azalması; kalabalıkta konuşmaları ayırt etmekte zorlanma.
Kulakta dolgunluk, basınç veya tıkanıklık hissi.
Kulak ağrısı, kaşıntı ve dış kulak yolunda şişlik.
Kulak akıntısı; uzun süren veya kötü kokulu akıntı kronik iltihap ya da kolesteatomu düşündürebilir.
Çınlama, uğultu veya vınlama; özellikle tek taraflı ya da kalp atımıyla eş zamanlı (pulsatil) olanlar ayrıca değerlendirilir.
Baş dönmesi: başın belirli hareketleriyle saniyeler süren dönme (BPPV), dakikalar ile saatler süren ataklar (Ménière) ya da günlerce süren sürekli dönme (vestibüler nörit).
Dengesizlik, bulantı ve kusma.

Ne zaman doktora başvurmalı?

Acil başvuru gerektiren durumlar

Bir veya iki kulakta ani işitme kaybı: ani sensörinöral işitme kaybı acil bir durumdur ve gecikmeden, mümkünse aynı gün KBB değerlendirmesi gerekir.
Kulak şikâyetine eşlik eden yüz felci veya yüzün bir tarafında güçsüzlük.
Şiddetli baş dönmesine çift görme, konuşma bozukluğu, kol veya bacakta güçsüzlük ya da uyuşma, yürüyememe veya şiddetli baş ağrısının eşlik etmesi: inme dışlanmalıdır, hemen 112 aranmalıdır.
Kafa travması sonrası kulaktan kanlı akıntı veya berrak sıvı gelmesi.
Kulak iltihabıyla birlikte kulak arkasında şişlik ve kızarıklık, yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı veya ense sertliği.

Planlı muayene önerilen durumlar

Yavaş ilerleyen işitme kaybı veya televizyonun sesini giderek daha çok açma ihtiyacı.
Tek taraflı ya da altı aydan uzun süren çınlama veya işitme güçlüğüyle birlikte olan çınlama.
Tedaviye karşın birkaç günde geçmeyen kulak ağrısı veya tekrarlayan kulak akıntısı.
Başın pozisyonuyla ortaya çıkan, tekrarlayan kısa süreli baş dönmesi atakları.

Belirtilerin nedeni kişiden kişiye değişir. Kesin tanı ve tedavi kararı muayene ile verilir.

Tanı süreci

Ayrıntılı öykü: şikâyetin başlangıcı, süresi, tek veya çift taraflı oluşu, baş dönmesinin süresi ve tetikleyicileri, gürültü maruziyeti, kullanılan ilaçlar ve geçirilmiş kulak hastalıkları.
Otoskopi veya kulak mikroskobu ile dış kulak yolu ve kulak zarının incelenmesi; gerekirse mikroskop altında kulak temizliği.
Diyapazon testleri (Weber ve Rinne) ile kaybın iletim tipi mi sensörinöral mi olduğunun ilk ayrımı; ani işitme kaybında bu ayrım ilk başvuruda yapılmalıdır.
Odyolojik testler: saf ses ve konuşma odyometrisi ile timpanometri. AAO-HNSF 2019 rehberi, ani işitme kaybında odyometrinin mümkün olan en kısa sürede, belirtilerin başlangıcından itibaren 14 gün içinde yapılmasını önerir.
Baş dönmesinde pozisyonel testler: arka kanal BPPV tanısı Dix–Hallpike manevrasıyla konur; bulgu yoksa yan kanal için sırtüstü baş çevirme (supine roll) testi yapılır. Seçilmiş hastalarda videonistagmografi gibi ileri vestibüler testler eklenir.
Görüntüleme: asimetrik sensörinöral kayıp veya ani işitme kaybında işitme sinirini etkileyen bir hastalığı (retrokoklear patoloji, örneğin vestibüler schwannom) dışlamak için MR ya da işitsel beyin sapı yanıtı (ABR) testi; kronik otit ve kolesteatomda temporal kemik tomografisi.
Gereksiz tetkikten kaçınma: rehberler ani işitme kaybında rutin beyin tomografisi ve rutin kan testleri, tipik BPPV'de ise rutin görüntüleme ve vestibüler test önermez; tek taraflı olmayan, pulsatil olmayan ve nörolojik bulgu içermeyen çınlamada da görüntüleme rutin değildir.

Kulak muayenesi — otoskopik değerlendirme (örneklem klinik görüntü).

Tedavi seçenekleri

İzlem ve konservatif yaklaşım

BPPV'de tedavinin temeli, yer değiştirmiş kristalleri yerine götüren kanalit repozisyon manevralarıdır (örneğin Epley manevrası). Manevra sonrası rutin hareket kısıtlaması önerilmez.
Vestibüler rehabilitasyon egzersizleri, denge kaybı süren hastalarda iyileşmeyi destekleyebilir.
Rahatsız edici, uzun süreli çınlamada hastalık hakkında bilgilendirme, bilişsel davranışçı terapi ve ses terapisi önerilen yaklaşımlardır.
Ménière hastalığında tuz alımının azaltılması gibi yaşam tarzı düzenlemeleri tedavinin bir parçası olabilir.

İlaç tedavisi

Dış kulak yolu iltihabında temel tedavi kulak damlalarıdır; ağız yoluyla antibiyotik yalnızca enfeksiyon kulak yolunun dışına yayıldığında veya belirli risk durumlarında gerekir.
Ani sensörinöral işitme kaybında belirtilerin başlangıcından sonraki ilk iki hafta içinde kortikosteroid tedavisi bir seçenek olarak sunulabilir. İki ile altı hafta arasında düzelme tam değilse kulak zarının arkasına steroid enjeksiyonu (intratimpanik steroid) önerilir. Hiperbarik oksijen, steroidle birlikte seçilmiş hastalarda düşünülebilir; antiviral ve damar genişletici ilaçlar rutin olarak önerilmez.
BPPV'de baş dönmesini baskılayan ilaçlar rutin tedavi değildir.
Uzun süreli çınlamada antidepresan, antikonvülzan ve kaygı giderici ilaçlar ile ginkgo biloba, melatonin veya çinko gibi takviyeler rutin olarak önerilmez.
Ménière hastalığında idrar söktürücüler veya betahistin gibi ilaçlar ve gerektiğinde kulak içine uygulanan tedaviler seçenekler arasındadır.

Girişimsel ve cerrahi tedaviler

Ventilasyon tüpü: orta kulakta uzun süren sıvı veya tekrarlayan iltihapta kulak zarına yerleştirilen küçük bir tüptür.
Timpanoplasti: delik kulak zarının onarılması ve gerekirse kemikçik zincirinin yeniden yapılandırılmasıdır.
Mastoidektomi: kulak arkasındaki mastoid kemikteki hastalıklı dokunun, özellikle kolesteatomun temizlenmesidir.
Otosklerozda seçilmiş hastalarda stapes cerrahisi gündeme gelebilir.
İşitme cihazları birçok işitme kaybında temel seçenektir. İşitme cihazından yeterli fayda göremeyen ileri derecede sensörinöral kayıplarda koklear implant değerlendirilebilir.

Ameliyat öncesi ve sonrası

Kulak ameliyatından önce güncel bir işitme testi, gerekiyorsa tomografi ve anestezi değerlendirmesi yapılır. Kan sulandırıcı ve benzeri ilaçların kesilmesi veya düzenlenmesi yalnızca tedaviyi yürüten hekimin önerisiyle yapılmalıdır.

Ameliyattan sonra kulakta tampon bulunabilir; bu dönemde işitme geçici olarak azalmış hissedilebilir. Kulağın kuru tutulması, burnun sert sümkürülmemesi ve hapşırırken ağzın açık tutulması genellikle önerilir. Ağrı çoğu zaman ağrı kesicilerle kontrol edilir. İyileşme süresi ve işe dönüş ameliyatın türüne göre değişir.

Ameliyattan sonra artan ağrı, ateş, kulaktan kötü kokulu akıntı veya fazla kanama hekime haber verilmesi gereken durumlardır.
Yüzde güçsüzlük, şiddetli baş dönmesi veya işitmede belirgin düşüş fark edilirse ekip hemen aranmalıdır.

Takip

Ani işitme kaybında tedavi bitiminde ve tedavinin tamamlanmasından sonraki altı ay içinde kontrol odyometrisi önerilir.
BPPV'de ilk tedavi veya izlemden sonraki bir ay içinde yeniden değerlendirme yapılır; yakınma sürerse başka iç kulak ya da merkezi sinir sistemi nedenleri araştırılır. BPPV tekrarlayabilir.
Kolesteatom ameliyatından sonra hastalığın tekrarlama olasılığı nedeniyle uzun süreli kulak muayenesi ve gerektiğinde görüntüleme gerekir.
İşitme cihazı veya koklear implant kullananlarda cihaz ayarları ve işitme düzeyi düzenli aralıklarla kontrol edilir.

Sık sorulan sorular

Tedavi seçenekleri en çok erken dönemde anlamlıdır; rehberler steroid tedavisinin ilk iki hafta içinde sunulabileceğini belirtir. Ayrıca kaybın iletim tipi mi sinirsel mi olduğunun ayrılması ve nadir de olsa işitme sinirini etkileyen bir hastalığın araştırılması gerekir. Bu nedenle kulak tıkanmış gibi hissedilse bile beklenmemeli, kısa sürede KBB değerlendirmesi yapılmalıdır.

Hayır. BPPV, Ménière hastalığı ve vestibüler nörit gibi iç kulak nedenleri sık görülse de baş dönmesi tansiyon, kalp ritmi, ilaçlar veya beyin dolaşımıyla ilgili sorunlardan da kaynaklanabilir. Konuşma bozukluğu, çift görme, güçsüzlük veya yürüyememe varsa inme olasılığı nedeniyle 112 aranmalıdır.

Çoğu zaman gerekmez. Rehberler görüntülemeyi tek kulakta olan, kalp atımıyla eş zamanlı duyulan, nörolojik bulgu veya asimetrik işitme kaybıyla birlikte olan çınlamalar için önerir. Diğer durumlarda öncelik ayrıntılı muayene ve işitme testidir.

Önerilmez. Kulak kiri normalde kendiliğinden dışarı atılır; çubuk kiri içeri itebilir, kulak yolunu tahriş ederek iltihaba yol açabilir ve kulak zarına zarar verebilir. Kulak tıkanıklığı hissediliyorsa muayene sırasında kulak güvenle temizlenebilir.

Koklear implant, iç kulaktaki hasarlı tüy hücrelerinin işlevini atlayarak işitme sinirini doğrudan uyaran elektronik bir cihazdır. Genellikle işitme cihazından yeterli fayda görmeyen ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan çocuk ve yetişkinlerde değerlendirilir. Uygunluk; odyolojik testler, görüntüleme ve ayrıntılı bir ekip değerlendirmesiyle belirlenir.

Evet, BPPV tedaviden sonra tekrarlayabilir. Aynı tip baş dönmesi yeniden başlarsa manevra tekrar uygulanabilir. Belirtiler farklıysa ya da düzelmiyorsa başka nedenler açısından yeniden değerlendirme gerekir.

Kaynaklar

Bu sayfadaki genel bilgiler aşağıdaki kılavuz ve kurumsal kaynaklar esas alınarak hazırlanmıştır. Kişisel tanı ve tedavi kararı muayene ile verilir.

Randevu