NICE NG36 ve NG12: üst aerodijestif sistem kanserlerinde değerlendirme, tedavi ve sevk ölçütleri

Öne çıkan noktalar

• NG36, 10 Şubat 2016'da yayımlanmış, kemoradyoterapi sonrası yanıt değerlendirmesi önerileri eklenerek Haziran 2018'de güncellenmiştir; daha sonra yalnızca teknoloji değerlendirmelerine bağlantılar gibi küçük değişiklikler yapılmıştır.
• Tüm orofarenks skuamöz hücreli karsinomlarında p16 immünohistokimyası önerilir; HPV pozitif orofarenks kanserinde tedavinin azaltılması (de-intensification) yalnızca klinik çalışma kapsamında düşünülmelidir.
• Erken (T1–T2, N0) oral kavite kanserinde boynun cerrahi olarak ele alınması ve—eş zamanlı boyun erişimi gerekmiyorsa—elektif boyun diseksiyonu yerine sentinel lenf nodu biyopsisi önerilir.
• NG12'ye göre 45 yaş ve üzerinde açıklanamayan, kalıcı ses kısıklığı ya da açıklanamayan boyun kitlesi larenks kanseri şüphesiyle sevki düşündürmelidir.

Kapsam ve önerilerin dili

NG36 ("Cancer of the upper aerodigestive tract: assessment and management in people aged 16 or over") larenks, orofarenks, hipofarenks ve ağız boşluğu kanserlerinde tanı, evreleme, tedavi, rehabilitasyon ve takibi kapsar; nazofarenks ve paranazal sinüs karsinomu, mukozal melanom ve primeri bilinmeyen boyun metastazı gibi daha az sık tümörler için de öneriler içerir. Kılavuzda kullanılan evreleme TNM 7. baskıya dayanır; güncel TNM 8. baskıda HPV ilişkili orofarenks kanserinin ayrı evrelendiği hatırlanmalıdır.

NICE, önerinin kesinliğini fiil seçimiyle gösterir: yararın açık ve güçlü kanıta dayandığı durumlarda "offer" (önerin/sunun), yararın daha az kesin olduğu durumlarda "consider" (düşünün) kullanılır. Aşağıdaki özet bu ayrımı korur.

Tanı ve evreleme

• Üst aerodijestif sistem kanserinden şüphelenilen boyun kitlesinde ince iğne aspirasyon sitolojisine veya kor biyopsiye ultrasonografi rehberliği eklenmesi düşünülmelidir; örnek yeterliliğinin işlem sırasında değerlendirilmesi de düşünülebilir.
• Primeri bilinmeyen metastatik skuamöz hücreli karsinomda primer odağı bulmak için ilk inceleme olarak FDG PET-BT düşünülmelidir; PET-BT odak göstermezse dar bant görüntüleme (NBI) endoskopisi düşünülebilir ve yönlendirilmiş biyopsiler, tonsillektomi ve dil kökü mukozektomisini içerebilen cerrahi tanısal değerlendirme önerilir.
• T1N0 ve T2N0 dışındaki tüm hastalara sistemik evreleme önerilir: hipofarenks veya nazofarenksin T4 tümörlerinde ve N3 hastalıkta FDG PET-BT, diğerlerinde konvansiyonel görüntüleme (ör. toraks BT).

Erken evre hastalık

• Yeni tanılı T1a glottik skuamöz hücreli karsinomda transoral lazer mikrocerrahi önerilir; T1b–T2 glottik ve supraglottik tümörlerde transoral cerrahi ile radyoterapi arasında seçim sunulur.
• T1–T2 N0 oral kavite kanserinde boyun cerrahi olarak ele alınmalı; serbest flep rekonstrüksiyonu gibi eş zamanlı boyun erişimi gerekmiyorsa elektif boyun diseksiyonu yerine sentinel lenf nodu biyopsisi önerilir.
• T1–T2 N0 orofarenks tümörlerinde transoral cerrahi rezeksiyon ile primer radyoterapi arasında seçim sunulur; patolojik olumsuz risk faktörlerinde postoperatif (kemo)radyoterapi düşünülür.

İleri evre hastalık, yanıt değerlendirmesi ve HPV

• T3 larenks kanserinde eş zamanlı kemoradyoterapi ile cerrahi + adjuvan (kemo)radyoterapi arasında seçim sunulur; larenks koruma avantajları, kurtarma larenjektomisi riski, mevcut yutma ve hava yolu işlevi ve beklenen ses-yutma sonuçları hastayla konuşulmalıdır. T4a larenks kanserinde cerrahi + adjuvan (kemo)radyoterapi düşünülür.
• Küratif kemoradyoterapi sonrası yanıt değerlendirmesinde FDG PET-BT, tedavi bitiminden 3–6 ay sonra yapılmalıdır; anormal FDG tutulumu veya rezidüel yumuşak doku kitlesi yoksa boyun diseksiyonu önerilmez (2018 önerileri).
• Orofarenks karsinomlarında p16 sonucu yalnızca tümör hücrelerinin %70'inden fazlasında güçlü nükleer ve sitoplazmik boyanma varsa pozitif kabul edilir; p16 pozitif olgularda HPV durumunu doğrulamak için yüksek riskli HPV DNA veya RNA in situ hibridizasyonu düşünülebilir.
• Sistemik tedavi önerileri NICE teknoloji değerlendirmelerine (ör. pembrolizumab, nivolumab, setuksimab) bağlanmıştır ve bu bölüm kılavuzun en sık değişen kısmıdır.

Rehabilitasyon, destek ve takip

• Enteral beslenme ihtiyacı (profilaktik tüp dahil) tanı sırasında multidisipliner ekipçe değerlendirilmelidir; sigara bırakma desteği sunulmalıdır.
• Radyoterapi alan hastalarda yutma egzersizleri ve ağız açıklığı azalma riski olanlarda ağız açma egzersizleri, tedaviye bağlı ses değişikliğinde ses terapisi düşünülmelidir.
• Boyun diseksiyonu sonrası omuz işlevi bozulan hastalarda mümkün olan en kısa sürede progresif direnç egzersizleri düşünülmelidir.
• Küratif tedavi sonunda nüks belirtileri ve geç etkiler hakkında kişiye özel bilgi verilmeli; yaşam kalitesini, psikososyal sorunları ve nüks ile ikinci primer tümör tespitini gözeten, riske göre yapılandırılmış yerel takip protokolleri düşünülmelidir. Osteoradyonekrozda hiperbarik oksijen veya medikal tedavi yalnızca klinik çalışma kapsamında düşünülür.

NG12: baş-boyun kanserlerinde sevk ölçütleri

NG12 ("Suspected cancer: recognition and referral") 23 Haziran 2015'te yayımlanmış, en son 15 Nisan 2026'da güncellenmiştir. Baş-boyun bölümündeki öneriler 2015 tarihlidir ve İngiltere'deki "suspected cancer pathway" sevk sistemine göre yazılmıştır:

• Larenks: 45 yaş ve üzerinde kalıcı ve açıklanamayan ses kısıklığı ya da açıklanamayan boyun kitlesi varsa sevk düşünülmelidir.
• Ağız: 3 haftadan uzun süren açıklanamayan oral ülserasyon ya da kalıcı, açıklanamayan boyun kitlesi varsa sevk düşünülmelidir; dudakta veya ağız içinde kitle ya da eritroplaki/eritrolökoplaki ile uyumlu kırmızı veya kırmızı-beyaz yama için diş hekimi değerlendirmesi ve diş hekiminden sevk ayrıca tanımlanmıştır.
• Tiroid: açıklanamayan tiroid nodülü/kitlesi varsa sevk düşünülmelidir.

Klinik pratiğe yansıması

NICE kılavuzları İngiltere (NHS England) için hazırlanır; sevk süreleri, hizmet modeli, PET-BT ve sentinel lenf nodu biyopsisi gibi kaynaklara erişim ve ilaç geri ödemesi Türkiye'den farklıdır. Bu nedenle öneriler doğrudan protokol olarak değil, kanıta dayalı bir çerçeve olarak okunmalı ve ulusal uygulama, NCCN gibi diğer kılavuzlar ve multidisipliner tümör konseyi kararlarıyla birlikte değerlendirilmelidir.

Birinci basamak ve diş hekimleriyle iletişimde NG12 ölçütleri (45 yaş üstü kalıcı ses kısıklığı, 3 haftayı aşan oral ülser, açıklanamayan boyun kitlesi) sade ve akılda kalıcı uyarı işaretleri olarak kullanılabilir.

Sınırlılıklar ve güncellik notu

NG36'nın önerilerinin çoğu 2016 kanıt incelemesine dayanır ve TNM 7. baskıyı kullanır; immünoterapi gibi alanlarda kanıt hızla değişmektedir. Bu özet Kasım 2026 itibarıyla NICE sayfalarından hazırlanmıştır; uygulamadan önce güncel sürüm kontrol edilmelidir.