Endoskopik endonazal kafa tabanı yaklaşımları: genel bakış

Öne çıkan noktalar

• Genişletilmiş endonazal yaklaşım (EEA), kafa tabanını sagittal düzlemde kribriform plakadan foramen magnuma, koronal düzlemde ise petröz apeks, kavernöz sinüs ve infratemporal fossaya uzanan modüllere ayırır (Kassam ve ark., 2005).
• Yaklaşım, nörovasküler yapıların laterale itildiği, orta hatta yerleşen lezyonlarda en uygundur; lateral uzanım ve damar sarılması temel sınırlardır.
• Vaskülarize nazoseptal flep (Hadad–Bassagasteguy flebi), büyük dural defektlerde postoperatif BOS kaçağı oranını belirgin biçimde azaltmıştır.
• En sık komplikasyon BOS kaçağıdır; menenjit, internal karotis arter (ICA) yaralanması, koku kaybı ve sinonazal morbidite diğer önemli risklerdir.
• Bu cerrahi, KBB ve beyin cerrahisinin birlikte çalıştığı ekip modeli ve kademeli bir eğitim süreci gerektirir.

Modüler sınıflama

Başlıca endikasyonlar

• Hipofiz adenomları ve diğer sellar lezyonlar (Kassam ve ark.'nın ilk 800 hastalık serisinde en sık patoloji).
• Kraniyofarenjiyom ve seçilmiş orta hat menenjiyomları (olfaktör oluk, planum, tuberkulum sella); lateral uzanım ve damar ilişkisi seçimi belirler.
• Kordoma ve kondrosarkom gibi klival ve petroklival tümörler.
• Olfaktör nöroblastom dahil sinonazal maligniteler; onkolojik ilkeler (negatif cerrahi sınır) korunabiliyorsa tek başına veya kombine yaklaşımla.
• BOS kaçakları ve ensefaloseller; spontan, travmatik veya iyatrojenik olgularda onarım.
• Juvenil nazofaringeal anjiyofibrom (JNA); genellikle preoperatif embolizasyonla birlikte değerlendirilir.

Rekonstrüksiyon

Kafa tabanı rekonstrüksiyonu genellikle çok katmanlıdır: inlay ve/veya onlay greftler (fasya lata, kolajen matriks gibi), yağ dokusu ve üstte vaskülarize bir flep. Hadad ve ark.'nın 2006'da tanımladığı, nazoseptal arter üzerinde pediküllü septal mukoperiost–mukoperikondriyum flebi (Hadad–Bassagasteguy flebi) ön, orta, klival ve parasellar defektlerde kullanılabilir. İlk 43 hastalık seride postoperatif BOS kaçağı %5 olarak bildirilmiştir.

Pittsburgh grubunun 800 hastalık serisinde genel postoperatif BOS kaçağı oranı %15,9 idi ve vaskülarize doku kullanımıyla %6'nın altına indi. Flep, gerekebileceği öngörülen olgularda genellikle ameliyatın başında hazırlanır. Yüksek akımlı kaçak riski olan intradural cerrahide yapılan randomize bir çalışmada, nazoseptal flep ile birlikte kısa süreli lomber drenaj BOS kaçağını azaltmıştır (%8,2'ye karşı %21,2).

Sınırlar ve komplikasyonlar

Ekip çalışması ve öğrenme eğrisi

Endonazal kafa tabanı cerrahisi, KBB ve beyin cerrahisinin aynı ameliyatta birlikte çalıştığı "iki cerrah, dört el" modeline dayanır; endokrinoloji, oftalmoloji, nöroradyoloji, girişimsel radyoloji, radyasyon onkolojisi ve patoloji ile multidisipliner değerlendirme gerekir. Snyderman ve ark., teknik zorluk, nörovasküler risk ve endoskopik anatomiye aşinalık temelinde kademeli bir eğitim programı tanımlamış ve bir sonraki düzeye geçmeden önce mevcut düzeyde ustalık kazanılmasını önermiştir.

Klinik pratiğe yansıması

• Yaklaşım seçimi lezyonun patolojisi, orta hatla ilişkisi, lateral uzanımı ve damar–sinir ilişkisine göre yapılır; endonazal ve transkraniyal yollar birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısı olabilir.
• Rekonstrüksiyon planı ameliyattan önce yapılmalı; intradural diseksiyon bekleniyorsa vaskülarize flep ve gerekirse lomber drenaj önceden değerlendirilmelidir.
• Hastaya BOS kaçağı belirtileri (tek taraflı berrak burun akıntısı, baş ağrısı, ateş) ve kabuklanma dönemi hakkında açık bilgi verilmelidir.

Sınırlılıklar ve güncellik notu

Burada verilen oranlar, büyük ölçüde tek bir deneyimli merkezin retrospektif serilerinden ve tek bir randomize çalışmadan alınmıştır; genellenmeleri sınırlıdır ve merkezlerin sonuçları farklı olabilir. Modüler sınıflamalar ve rekonstrüksiyon teknikleri gelişmeye devam ettiğinden güncel literatür ve kılavuzlar takip edilmelidir. Bu metin bireysel hasta için tedavi önerisi değildir; kesin karar multidisipliner değerlendirme ile verilir.