Boyun diseksiyonu sınıflaması: lenf nodu düzeyleri, AAO-HNS/AHNS terminolojisi ve klinik kanıt

Öne çıkan noktalar

• Boyun I–VI düzeylere ayrılır; IA/IB, IIA/IIB ve VA/VB alt düzeyleri cerrahi ve radyolojik iletişimde standart dildir.
• AHNS ve AAO-HNS sınıflaması dört kategori tanımlar: radikal, modifiye radikal, selektif ve genişletilmiş boyun diseksiyonu; selektif diseksiyon çıkarılan düzeylerle yazılır, ör. SND (I–III).
• D'Cruz ve ark. (NEJM 2015), lateralize T1–T2 oral skuamöz hücreli karsinomda elektif boyun diseksiyonunun izlem ve gerektiğinde terapötik diseksiyona göre daha yüksek genel ve hastalıksız sağkalım sağladığını göstermiştir.
• Seçilmiş erken oral kavite kanserlerinde sentinel lenf nodu biyopsisi, deneyimli merkezlerde elektif diseksiyona alternatif olabilir.

Servikal lenf nodu düzeyleri ve sınırları

• IA (submental): iki digastrik kasın ön karınları ile hyoid kemik arasındaki üçgen.
• IB (submandibular): üstte mandibula gövdesi, önde digastrik ön karnı, arkada stylohyoid kas; radyolojide I/II sınırı olarak submandibular bezin arka kenarı kullanılır.
• II (üst juguler): kafa tabanından hyoid düzeyine uzanır; önde stylohyoid kas (radyolojik olarak submandibular bezin arka kenarı), arkada sternokleidomastoid kasın (SKM) arka kenarı. Spinal aksesuar sinir bu bölgeyi IIA (sinirin önü) ve IIB (sinirin arkası) olarak ayırır.
• III (orta juguler): hyoid ile krikoid kıkırdağın alt kenarı arası; önde sternohyoid kas, arkada SKM'nin arka kenarı.
• IV (alt juguler): krikoidin alt kenarı ile klavikula arası; ön ve arka sınırlar düzey III ile aynıdır.
• V (arka üçgen): önde SKM'nin arka kenarı, arkada trapezius kası; krikoidin alt kenarından geçen yatay düzlem bölgeyi VA (üst) ve VB (alt) olarak ayırır.
• VI (ön/santral kompartman): yukarıda hyoid, aşağıda suprasternal çentik, lateralde ortak karotis arterleri.
• VII (üst mediasten): suprasternal çentiğin altındaki üst mediastinal düğümler bazı sistemlerde (ör. AJCC) düzey VII olarak anılır; 2008 konsensusu bu düğümlerin adlandırmasını ayrıca ele almıştır.

AAO-HNS/AHNS sınıflaması (Robbins ve ark. 2002, 2008)

2002 güncellemesi American Head and Neck Society (AHNS) ve AAO-HNS tarafından önerilmiştir; 2008 konsensusu ise düzey I/II ile III/IV–VI sınırlarını, üst mediastinal düğümlerin terminolojisini ve cerrahi spesmenin patolojiye gönderilme yöntemini yeniden tanımlamıştır.

• Radikal boyun diseksiyonu (RND): I–V düzeyleri ile birlikte SKM, internal juguler ven (IJV) ve spinal aksesuar sinirin çıkarılması.
• Modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRND): I–V düzeyleri çıkarılır, ancak bu üç lenfatik olmayan yapıdan biri veya birkaçı korunur; korunan yapı adıyla belirtilmelidir.
• Selektif boyun diseksiyonu (SND): RND'de rutin olarak çıkarılan düzeylerden bir veya birkaçı korunur. Klinik örnekler: oral kavite için SND (I–III) (eski adıyla supraomohyoid), larenks, orofarenks ve hipofarenks için SND (II–IV), kulak arkası cilt kanserlerinde SND (II–V), tiroid kanserinde santral diseksiyon (VI).
• Genişletilmiş boyun diseksiyonu: standart diseksiyona ek lenfatik gruplar (ör. retrofaringeal, parotis, üst mediastinal) ya da lenfatik olmayan yapılar (ör. hipoglossal sinir, karotis arter, cilt) eklenmesi.

Ferlito ve ark. (2011) önerdiği adlandırma

International Head and Neck Scientific Group adına yayımlanan bu öneri, kategori adları yerine çıkarılan yapıların doğrudan yazılmasını savunur: "ND" kısaltmasının ardından parantez içinde çıkarılan düzey ve alt düzeyler, sonra çıkarılan lenfatik olmayan yapılar sıralanır. Örnekler:

• ND (I–V, SCM, IJV, CN XI) = klasik radikal boyun diseksiyonu.
• ND (I–V, SCM, IJV) = spinal aksesuar sinirin korunduğu modifiye radikal diseksiyon.
• ND (I–V, SCM, IJV, CN XI, CN XII) = hipoglossal sinirin de çıkarıldığı genişletilmiş diseksiyon.
• ND (II–IV) = SND (II–IV); ND (II–IV, SCM) gibi bir girişimin 2008 sınıflamasında doğrudan karşılığı yoktur.

Hangi sistem kullanılırsa kullanılsın, ameliyat notunda ve patoloji isteminde taraf, çıkarılan düzey ve alt düzeyler ile korunan ya da rezeke edilen yapılar açıkça yazılmalıdır.

Elektif ve terapötik boyun diseksiyonu

Terapötik diseksiyon klinik veya radyolojik olarak pozitif boyunda yapılır. Elektif diseksiyon klinik N0 boyunda gizli metastaz riskinin yüksek olduğu durumlarda gündeme gelir; oral kavitede invazyon derinliği arttıkça bu riskin arttığı bilinmektedir.

D'Cruz ve ark.'nın Tata Memorial Merkezi tarafından desteklenen randomize çalışmasında (2004–2014, 596 hasta; ilk 500 hasta raporlandı, medyan izlem 39 ay) lateralize T1–T2 oral skuamöz hücreli karsinomda primer cerrahiyle eş zamanlı ipsilateral elektif diseksiyon, izlem ve nüks halinde terapötik diseksiyonla karşılaştırıldı. Üç yıllık genel sağkalım elektif kolda %80,0, terapötik kolda %67,5 (ölüm için risk oranı 0,64); hastalıksız sağkalım sırasıyla %69,5 ve %45,9 bulundu.

Sentinel lenf nodu biyopsisi

Hasegawa ve ark.'nın Japonya'da 16 merkezde yürüttüğü randomize, daha kötü olmama (non-inferiority) çalışmasında (JCO 2021) T1–T2 N0 oral kavite skuamöz hücreli karsinomunda (T1 için invazyon derinliği ≥4 mm) sentinel lenf nodu biyopsisi rehberliğinde boyun diseksiyonu, standart selektif diseksiyonla karşılaştırıldı. Üç yıllık genel sağkalım sentinel kolunda %87,9, elektif diseksiyon kolunda %86,6 olup sentinel yaklaşımın daha kötü olmadığı gösterildi; boyun işlevi skorları sentinel kolunda daha iyiydi.

NICE NG36 de eş zamanlı boyun erişimi (ör. serbest flep) gerekmiyorsa T1–T2 N0 oral kavite kanserinde elektif diseksiyon yerine sentinel lenf nodu biyopsisini önermektedir. Yöntem nükleer tıp, seri kesit ve immünohistokimya gibi patoloji olanakları ile deneyim gerektirir; yanlış negatiflik olasılığı hastayla konuşulmalıdır.

Spinal aksesuar sinir ve omuz morbiditesi

Spinal aksesuar sinir korunsa bile düzey IIB ve V diseksiyonu sırasında traksiyon ve devaskülarizasyon trapezius disfonksiyonuna; omuz ağrısı, abdüksiyon kısıtlılığı ve skapula düşüklüğüne yol açabilir. Onkolojik olarak uygun olgularda IIB'nin korunmasının sinir disfonksiyonu riskini azalttığı bildirilmiştir. NICE, boyun diseksiyonu sonrası omuz işlevi bozulan hastalarda progresif direnç egzersizlerinin mümkün olan en kısa sürede başlatılmasını düşünmeyi önerir.

Klinik pratiğe yansıması

Ortak terminoloji; radyoloji raporu, ameliyat notu, patoloji ve radyoterapi planlaması arasında hata payını azaltır. Erken oral kavite kanserinde boyun yönetimi (elektif diseksiyon, sentinel biyopsi veya seçilmiş olgularda izlem) primer tümör özellikleri, rekonstrüksiyon gereksinimi, merkez olanakları ve hasta tercihiyle multidisipliner tümör konseyinde kararlaştırılmalıdır.

Sınırlılıklar ve güncellik notu

Ferlito ve ark.'nın adlandırması bir öneridir ve klinik pratikte 2002/2008 sınıflamasıyla birlikte kullanılmaktadır. D'Cruz ve Hasegawa çalışmalarının hasta popülasyonları ve evreleme sistemleri (TNM 7) güncel pratikten farklılık gösterebilir. Bu özet Kasım 2026 itibarıyla hazırlanmıştır; NCCN ve NICE gibi kılavuzların güncel sürümleri kontrol edilmelidir.