AJCC 8 ve HPV ilişkili (p16+) orofarenks kanseri: evrelemede neler değişti?

Öne çıkan noktalar

• AJCC 8. baskı, yüksek riskli HPV ile ilişkili orofarenks kanseri için HPV ile ilişkisiz orofarenks kanserinden ayrı bir evreleme algoritması getirdi; bu, baş–boyun bölümündeki en önemli değişiklik olarak tanımlanır.
• Yeni sistem, yedi merkezden 1907 HPV pozitif hastayı içeren ICON-S çalışmasına (O'Sullivan ve ark., Lancet Oncol 2016) dayanır.
• AJCC 8'de p16+ hastalıkta T4 alt gruplara ayrılmaz, klinik N kategorisi lateralite ve 6 cm sınırına, patolojik N ise metastatik lenf nodu sayısına dayanır; ekstranodal yayılım (ENE) bu grupta evrelemeye girmez.
• HPV dışı baş–boyun kanserlerinde ENE, N kategorisine eklendi; oral kavitede ise invazyon derinliği (DOI) T kategorisinin parçası oldu.
• HPV ilişkili orofarenks kanseri için AJCC Versiyon 9 protokolü 1 Ocak 2026'dan itibaren 8. baskının yerini almıştır; en belirgin farkı ENE'nin N sınıflamasına dahil edilmesidir.
• Evreleme prognostik bir araçtır; daha düşük evre tek başına tedavinin azaltılması (de-eskalasyon) için gerekçe değildir.

Neden ayrı bir sistem?

AJCC 7, HPV pozitif orofarenks kanserinde sağkalımı iyi ayırt edemiyordu. ICON-S verisinde 7. baskı evre I, II, III ve IVA hastaların 5 yıllık genel sağkalımı birbirine benzerdi (yaklaşık %81–88) ve yalnızca evre IVB belirgin biçimde düşüktü. Benzer şekilde N0, N1–N2a ve N2b alt grupları arasında fark yoktu; ayrışma yalnızca N3 hastalıkta görülüyordu. Başka bir deyişle, iyi prognozlu hastaların önemli bir kısmı "ileri evre" olarak etiketleniyordu.

ICON-S, eğitim ve doğrulama kohortlarında düzeltilmiş tehlike oranı (AHR) modelleriyle yeni bir sınıflama türetti ve bu öneri AJCC/UICC 8. baskıya temel oldu.

p16 immünohistokimyası ve HPV testi

AJCC 8'de p16 immünohistokimyası (İHK) yüksek riskli HPV için vekil (surrogate) belirteç olarak kabul edilir. Pozitiflik için genellikle tümör hücrelerinin en az %75'inde, en az orta yoğunlukta, yaygın nükleer ve sitoplazmik boyanma ölçütü kullanılır; CAP'in 2018 kılavuzu ise %70 eşiği önermişti. Laboratuvarınızın hangi eşiği raporladığını bilmek önemlidir.

CAP'in 2025 güncellemesi, klasik özellikli orofarenks skuamöz hücreli karsinomunda p16 İHK'yı temel test olarak korur; ancak p16 sonucunun sınırda olması, HPV'ye atfedilen oranın düşük olduğu bölgeler, p16 ile morfolojinin uyumsuzluğu, tonsil ve dil kökü dışındaki alt bölgeler ve klinik çalışma gereklilikleri gibi durumlarda HPV'ye özgü test (RNA ISH veya DNA PCR) önerir. Bilinmeyen primerli boyun metastazlarında ve ince iğne aspirasyonu örneklerinde de HPV'ye özgü test vurgulanır.

AJCC 8'de p16+ orofarenks: T, N ve evre grupları

Sonuç olarak AJCC 7'de evre IV sayılan birçok hasta AJCC 8'de evre I veya II'ye kayar. Bu sınıflamayı hastaya anlatırken evrenin düşmesinin hastalığın daha az ciddiye alınacağı anlamına gelmediğini belirtmek yararlıdır.

Baş–boyundaki diğer ana değişiklikler

• Oral kavite: invazyon derinliği (DOI) T kategorisine eklendi; 5 mm ve 10 mm eşikleri tümör boyutuyla birlikte T1–T3 ayrımında kullanılır. DOI, tümör kalınlığından farklıdır ve komşu normal mukozanın bazal membranından ölçülür; dilin ekstrinsik kaslarına invazyon ise artık T4 ölçütü değildir.
• HPV dışı tümörlerde N kategorisi: ENE, viral ilişkili kanserler ve mukozal melanom dışındaki tüm baş–boyun kanserlerinde N sınıflamasına eklendi. Klinik olarak kesin ENE cN3b olarak sınıflanır; patolojide ENE pozitifliği, nod sayısı ve boyutuna göre pN2a veya pN3b ile sonuçlanır.
• Farenks kanserleri üç ayrı bölüme ayrıldı (nazofarenks, HPV ilişkili orofarenks, HPV ilişkisiz orofarenks ve hipofarenks); baş–boyun deri kanserleri için de ayrı bir bölüm oluşturuldu.

AJCC Versiyon 9: bilinenler

AJCC, 8. baskıyı tek kitap olarak yenilemek yerine bölge bölge Versiyon 9 protokolleri yayımlıyor. Nazofarenks için Versiyon 9 2025'te yürürlüğe girdi (Pan ve ark., JAMA Oncol 2024); ileri radyolojik ENE N3 ölçütü olarak eklendi ve metastazsız hastalık evre I–III olarak yeniden gruplandı.

HPV ilişkili orofarenks için Versiyon 9 protokolü 1 Ocak 2026'dan itibaren geçerlidir. Yayımlanan özetlere göre T ve M tanımları korunmuş, klinik T4 için anatomik tanımlar netleştirilmiş; kesin klinik veya görüntülemede saptanan ENE klinik N sınıflamasına, kesin patolojik ENE ise patolojik N sınıflamasına dahil edilmiştir. Görüntülemede ENE değerlendirmesinin gözlemciler arası değişkenliği yüksektir; bu nedenle "kesin" ENE ölçütüne dikkat edilmesi önerilir.

Klinik pratiğe yansıması

• Patoloji raporunda p16 sonucunun, kullanılan eşiğin ve gerektiğinde HPV'ye özgü test sonucunun açıkça yer aldığından emin olun; evreleme sistemi bu sonuca göre seçilir.
• Kayıtlarda ve multidisipliner kurul notlarında hangi baskının (AJCC 8 veya Versiyon 9) kullanıldığını belirtin; aynı hasta iki sistemde farklı evrelenebilir.
• Tedaviyi azaltma (de-eskalasyon) klinik çalışmalar dışında önerilmez. RTOG 1016 ve De-ESCALaTE HPV çalışmalarında, radyoterapiye eklenen setuksimab sisplatine göre daha kötü sonuç vermiştir; Huang ve ark. (JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2025) da AJCC 8 evre I–II içinde kötü seyirli bir alt grubun bulunduğunu vurgulamıştır.
• Sigara öyküsü, nodal yük ve ENE gibi faktörler AJCC 8 evresine yansımayabilir; tedavi planında bunlar ayrıca değerlendirilir.

Sınırlılıklar ve güncellik notu

Bu özet AJCC 8. baskının ana hatlarını ve Versiyon 9 hakkında yayımlanmış bilgileri yansıtır; resmi tabloların ve açıklayıcı notların yerini tutmaz. Versiyon 9'un ayrıntılı ölçütleri ve geçiş tarihleri için güncel AJCC protokolü ile kurumunuzun patoloji raporlama standardını kontrol edin. Evreleme ve HPV test kılavuzları düzenli güncellendiğinden, okurken en son sürüme bakılması önerilir. Bu metin bireysel hasta için tedavi önerisi değildir; kesin karar multidisipliner değerlendirme ile verilir.